הרשמה

שם הילד *

שם משפחה *

ת.ז *

מייל למשלוח קבלות *

נייד עיקרי ליצירת קשר (הורה) *

תאריך לידה *

כתובת *

עיר *

בן \ בת ?

עולה לכיתה: *

בבית הספר: *

שם האם

שם האב

טלפון סלולרי אמא

טלפון סלולרי אבא

האם הילד סובל ממגבלות רפואיות המונעות ממנו להשתתף בפעילויות החוג, כולל פעילות גופנית ומשחקים אם כן פרט

במידה ותרצו שילדכם יגיע עם כלב, אנא ציינו את הכלב וגילו

האם הילד השתתף בקורסים / חוגים שלנו בעבר? *

הערות

מסכים עם התקנון

בחר חוג: *

דוג סנטר