להגדיל דף
להקטין דף
להגדיל גופן
להקטין גופן
להפוך לניגודיות בהירה
להפוך לניגודיות כהה
לסמן כותרות
לסמן קישורים עם קו תחתון
לסמן קישורים
לנווט עם מקלדת
אפס הגדרות נגישות
קונטוס - יוגה & יצירה
עיסוי - טופס תשאול ופרטים אישיים
כניסה ללקוחות קיימים
אימייל
סיסמה
שכחת סיסמה?
מסכים עם התקנון
כניסה
הרשמה
שם פרטי *
שם משפחה *
מין *
בחר\י
זכר
נקבה
דוא"ל *
תעודת זהות: *
טלפון נייד *
תאריך לידה *
כתובת *
עיר *
עיסוק *
מאשר קבלת דיוור מקונטוס - יוגה & יצירה *
בחר\י
מאשר\ת
הצהרת בריאות
לחץ דם גבוה *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
סוכרת *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
כאבי ראש או מיגרנות, סחרחורות, חולשה *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
אסטמה או בעיות נשימה *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות בשיווי המשקל *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות צוואר, עורף וכתפיים *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות במפרקים *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות בעמוד השידרה (פריצות דיסק, עקמת, וכדומה) *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות עיכול *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות אזנים *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
גלאוקומה או בעיות עיניים אחרות *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
מחלה כרונית כלשהי (פעילה או רדומה) *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
ניתוחים כירורגיים *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
בעיות במחזור החודשי *
בחר\י
לא
כן - פרט/י
האם את בהיריון? (נכון להיום) *
בחר\י
לא
כן
מעשן/ת *
בחר\י
לא
כן
אחר
אני מבין/ה שהמטפל בעיסוי חייב להיות מודע לכל בעיה גופנית שלי. אני מצהיר/ה שכל המידע שמסרתי נכון, ואודיע על כל שינוי במצב בריאותי. ידוע לי שהמטפל בעיסוי אינו מאבחן מחלות או בעיות רפואיות, גופניות או נפשיות, ואינו עושה מניפולציות בעמוד השדרה.
האחריות להיוועץ עם רופא מוסמך לגבי כל מחלה שלי מוטלת עלי בלבד. אני מקבל/ת עלי ומודע/ת לכך כי הטיפול במגע עלול ליצור תופעות לוואי שונות.
מאשר/ת שקראתי וכל הפרטים נכונים *
בחר\י
מאשר\ת
חתימה
חייבים לחתום על הטופס
X
תבדקו בבקשה את השדות של הטופס, חלק מהשדות מולאו לא תקין
הרשמה
איפוס סיסמה
אימייל:
בטל
איפוס
אימות אימייל
קוד אימות נשלח לאימייל שלך.
במידה ולא קיבלת כדאי לבדוק בתיקית ספאם.
קוד אימות:
אימות
בטל
עדכון אימייל \ שליחת קוד מחדש
במידה ולא קיבלתם אימייל כדאי לבדוק תקינות של כתובת אימייל או לנסות לשלוח קוד מחדש
אימייל:
עדכן \ שלח